Kaj je mastocitoza?

Mastociti so vrsta belih krvnih celic, ki se kot pomemben del imunskega sistema prvi odzovejo v primeru vdora tujkov in patogenov v telo. Zaradi sproščanja biološko aktivnih snovi (histamin …) so ključnega pomena tudi pri poteku alergijskih reakcij, vključno z anafilaksijo. Lahko se aktivirajo tudi pri drugih imunskih in vnetnih procesih. V primeru motnje v njihovem delovanju pa pride do kopičenja mastocitov in njihove aktivacije v posameznih tkivih, kar lahko vodi v redko bolezensko stanje, t. i. mastocitozo.

»Mastocitoza je spekter bolezni mastocitov. Bolezen nastane, ker se zgodi sprememba v genu za receptor c-KIT na mastocitih. Zaradi te spremembe receptorja se mastociti hitreje razmnožujejo in jih je zato v telesu več,« mehanizem bolezni osvetli Mitja Košnik, dr. med., spec. interne medicine, pnevmologije ter alergologije in klinične imunologije na Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik.

Nenormalno razmnoževanje mastocitov privede do njihovega kopičenja v različnih organih in tkivih. Ločimo več oblik mastocitoze, najpogostejši pa sta kožna in sistemska oblika. Prva je omejena na kožo, druga pa prizadene tudi druga tkiva v telesu. Različne tipe bolezni med seboj delimo na podlagi klinične slike, distribucije sprememb in histopatoloških preiskav.

Kožna oblika mastocitoze

Kožna oblika mastocitoze je pogostejša pri dojenčkih v prvem letu življenja. Ločimo več podtipov bolezni: urtikarija pigmentoza (makulopapularna kožna mastocitoza), difuzna kožna mastocitoza in kožni mastocitom. Odrasli večinoma zbolijo za sistemsko obliko bolezni, pri kateri so prav tako lahko opazne spremembe na koži, obenem pa je prizadet vsaj en notranji organ (kostni mozeg, vranica, jetra …).

Sistemska oblika mastocitoze

Sistemsko mastocitozo delimo na indolentno sistemsko mastocitozo (vključno z mastocitozo v kostnem mozgu), tlečo sistemsko mastocitozo, sistemsko mastocitozo, povezano z drugo hematološko neoplazmo, agresivno sistemsko mastocitozo in mastocitno levkemijo. Slednja je še posebej redka, pri njej v periferni krvi najdemo večjo količino atipičnih mastocitov. Sistemska mastocitoza lahko prizadene katerikoli organ ali tkivo, najpogosteje pa vranico, bezgavke, jetra ali sluznico prebavnega trakta. V skoraj vseh primerih sistemske mastocitoze je poleg kože prizadet vsaj en organ, diagnozo pa se pogosto potrdi na podlagi rezultatov biopsije kostnega mozga.

Od blagih znakov do hudih anafilaktičnih reakcij

Mastocitoza je izjemno redka bolezen, njena simptomatika pa je precej raznolika in nespecifična. »Večina oseb z mastocitozo nima nobenih težav in se pri njih bolezni sploh ne odkrije, vendar težava nastane, ker so mastociti ključne celice za nastanek simptomov alergijskih bolezni. V njih nastaja histamin, ki se ob aktivaciji mastocitov sprosti in pojavijo se simptomi.

Če ima oseba z mastocitozo hkrati tudi alergijsko bolezen, ta običajno poteka v težji klinični sliki. Večino bolnikov z mastocitozo odkrijemo alergologi med bolniki, ki so doživeli hudo anafilaksijo po piku čebele, ose ali sršena. Nekateri bolniki z mastocitozo dobivajo tudi spontane epizode anafilaksije, torej brez tega, da bi bili alergični,« pojasni dr. Košnik. 

Največkrat se spremembe pokažejo na koži kot koprivnica (urtikarija), srbečica, tudi rdečica. Lahko se pojavi za alergijsko reakcijo značilen angioedem – otekanje globljih plasti kože in sluznice, največkrat vidno na ustnicah in vekah. Pojavijo se lahko prebavne težave, npr. bolečine v trebuhu, driska, slabost. Bolniki tožijo o bolečinah v mišicah in kosteh, pogosto tudi o nepojasnjeni utrujenosti. Ker se sistemska mastocitoza pogosto pojavi v jetrih, bezgavkah in vranici, so simptomi lahko povezani tudi z njihovim povečanjem. Ob sumu na sistemsko mastocitozo je potreben histološki pregled, pri čemer se z biopsijo kostnega mozga lahko potrdi infiltracijo mastocitov (hkrati pa izključi morebitna pridružena hematološka obolenja). Za potrjevanje diagnoze je treba potrditi eno glavno in eno pomožno merilo ali tri pomožna merila. Glavno merilo je prisotnost večjega števila mastocitov v kostnem mozgu ali drugem organu, tkivu.

Med pomožnimi merili, ki so prav tako pomembna pri potrditvi diagnoze, pa so nenormalne oblike mastocitov (mastociti s patološko vretenasto obliko), prisotnost mutacije gena KIT (mutacije na KIT so prisotne v več kot 90 % bolnikov s sistemsko mastocitozo), nenormalni označevalci mastocitov (CD2 ali CD25) in povišana vrednost triptaze v krvi (nad 20ng/ml). Povišana triptaza med zdravljenjem je pogosto znak napredovanja bolezni, vendar je lahko prisotna tudi pri nekaterih mieloičnih novotvorbah.

Različni obrazi sistemske mastocitoze

Sistemska mastocitoza se kaže v 6 različnih podtipih, pri vsakem pa morajo biti poleg kriterijev za sistemsko mastocitozo potrjeni tudi drugi pogoji.

Pri kožni mastocitozi in blažjih oblikah sistemske mastocitoze lahko pričakovana življenjska doba še desetletja, medtem ko imajo agresivnejše oblike, kot sta agresivna sistemska mastocitoza in mastocitna levkemija, bistveno slabšo napoved. Najpogostejša oblika sistemske mastocitoze je indolentna sistemska mastocitoza, najblažja oblika bolezni, pri kateri ni zaznati poškodbe drugih tkiv ali organov, prav tako pa ne sočasnosti katere izmed krvnih bolezni (npr. hematološke neoplazme). Kožne spremembe se kažejo kot rdečkaste lise, rdečica, poglobljene preiskave pa ne pokažejo bistveno povečanega števila mastocitov (low mast cell burden).

Pri mastocitozi kostnega mozga so podobne značilnosti kot pri indolentni obliki, ni pa prizadetosti kože.

Tleča sistemska mastocitoza je vmesna oblika bolezni, za katero so že značilni povečani organi, na primer jetra in vranica, ter večje število mastocitov, vendar do okvare organov še ni prišlo. Prav tako ni krvnih bolezni in ni kriterijev za mastocitno levkemijo.

Za sistemsko mastocitozo s pridruženo hematološko novotvorbo je značilna prisotnost še druge hematološke neoplazme  (MDS, MPN, limfoma …), medtem ko pri agresivni sistemski mastocitozi poškodovan že vsaj en organ, praviloma pa ni kožnih poškodb.

Najhujša oblika sistemske mastocitoze je mastocitna levkemija. Večina bolnikov s kožno mastocitozo se zdravi v dermatoloških in alergoloških ambulantah, bolniki s sistemsko mastocitozo pa tudi na hematoloških oddelkih. Zdravljenje je osredotočeno predvsem na težave, ki jih povzroča  izločanje mastocitnih mediatorjev. Uporabljajo se antihistaminiki, nesteroidna protivnetna zdravila in steroidi.

»Alergologi ne zdravimo mastocitoze (to delajo hematologi, kadar je mastocitozo treba zdraviti), ampak preprečujemo težke oblike alergijskih reakcij pri teh bolnikih. Bolnike z alergijo na pike žuželk s hudo anafilaksijo učinkovito zdravimo s specifično imunoterapijo, ki prepreči, da bi se po piku žuželke razvila anafilaksija. Bolnike opremimo s samoinjektorji adrenalina, da lahko sami zaustavijo anafilaksijo, če pride do nje. Bolnike s spontanimi anafilaksijami pa zdravimo z omalizumabom, monoklonskimi protitelesi proti imunoglobulinom E. Tako naredimo mastocite manj reaktivne in preprečimo njihovo spontano aktivacijo,« raznolike oblike zdravljenja pojasni sogovornik iz Klinike Golnik.

Velik napredek v zdravljenju

Doc. dr. Matevža Škergeta, dr. med., specialist interne medicine in hematolog s Kliničnega oddelka za hematologijo UKC Ljubljana, ima večina bolnikov indolentno obliko bolezni, ki se kaže s splošnimi težavami, npr. drisko, srbečico, meglico v glavi, zmedenostjo, slabim počutjem, utrujenostjo. Zaradi nespecifičnih simptomov številni obiščejo različne strokovnjake, preden se jim postavi diagnoza. Pogosto je povod za to pik čebele ali ose, ki sproži hudo anafilaktično reakcijo (ta je pri osebah s sistemsko mastocitozo bistveno hitrejša, oseba izgubi zavest).

Indolentna oblika večinoma ne napreduje v napredovalne oblike mastocitoze. Bolniki, ki so razvili težjo reakcijo na pik žuželke, se morajo doživljenjsko zdraviti z imunoterapijo. Ob sebi morajo vedno imeti komplet za samopomoč. Del bolnikov se zdravi tudi na hematoloških oddelkih, zlasti tisti z napredovalnimi oblikami mastocitoze.

»Bolnikov z napredovalnimi oblikami bolezni je bistveno manj, pogosto imajo tudi manj splošnih simptomov in niso izrazito nagnjeni k anafilaksiji. Njihova simptomatika bolj podobna krvnim boleznim, torej s simptomi in znaki odpovedi kostnega mozga. Na naš oddelek jih napotijo zaradi  suma na krvno bolezen, pri pregledu kostnega mozga pa šele postavimo diagnozo. Pri napredovalni mastocitozi je zdravljenje odvisno od narave bolezni, prizadetosti organov in morebitne pridruženosti dodatne krvne novotvorbe (npr. MDS). V preteklosti standardnega zdravljenja ni bilo, rezultati pa so bili slabi – večina bolnikov je imela življenjsko dobo od 2 do 3 let. Sodobno zdravljenje s tarčnimi zdravili, ki zavirajo specifične mutacije, je uspešnejše, saj zagotavlja bistveno daljša obdobja remisij,« pojasni dr. Škrget in pri tem opozori še na eno plat sistemske mastocitoze: »Pomemben vidik bolezni so tudi mediatorji, ki jih sproščajo mastociti. Ti povzročajo razgradnjo kosti, kar povečuje tveganje za osteoporozo. Zato je merjenje kostne gostote zelo pomembno, še posebej pri mlajših bolnikih in moških, kjer osteoporoze sicer ne pričakujemo. Pri približno 5 % mlajših moških bolnikov z osteoporozo se namreč v ozadju skriva mastocitoza, kar je relativno velik delež.«

ABC

A Nenadzorovano razmnoževanje in kopičenje mastocitov.

B Bolezen se pogosto odkrije po hudi anafilaksiji po piku žuželke.

C Sodobna tarčna zdravila lahko bistveno podaljšajo obdobja brez napredovanja bolezni.