Gigantocelični arteritis: ko je treba ukrepati hitro

Gigantocelični arteritis je vnetna bolezen arterij, ki prizadene predvsem ljudi po 50. letu starosti. Čeprav ne spada med najpogostejše revmatološke bolezni, je njegovo hitro prepoznavanje izjemno pomembno. Med najresnejšimi zapleti je namreč nenadna in nepovratna izguba vida. Prav zato je gigantocelični arteritis ena redkih bolezni v revmatologiji, pri kateri se lahko zdravljenje začne še pred dokončno potrditvijo diagnoze.

O bolezni, simptomih, diagnostiki in možnostih zdravljenja je spregovoril prim. doc. dr. Iztok Holc, dr. med., specialist interne medicine in revmatologije iz UKC Maribor.

Vnetje velikih arterij

V revmatologiji poznamo veliko skupino bolezni, imenovanih vaskulitisi, pri katerih je skupna značilnost vnetje žilne stene. Glede na velikost žil, ki jih bolezen prizadene, jih delimo na vaskulitise velikih, srednje velikih in malih žil. »Ko govorimo o gigantoceličnem (v preteklosti tudi temporalnem) arteritisu, nekoč so ga imenovali tudi Hortonova bolezen, imamo v mislih predvsem prizadetost velikih in srednje velikih žil. Prizadete so zlasti aorta, žile aortnega loka, zgornjih okončin in glave, redkeje tudi žile spodnjih okončin,« pojasnjuje Holc.

Bolezen je dobila ime po značilni mikroskopski sliki vnetja žilne stene. V prizadetem tkivu je mogoče najti večjedrne celice velikanke oziroma gigantske celice. »Vnetni proces povzroči zadebelitev žilne stene, zaradi česar se svetlina arterije zoži. Če postane pretok krvi premajhen ali se žila povsem zapre, tkivo, ki ga arterija prehranjuje s kisikom in hranili, ostane brez ustrezne prekrvljenosti in se lahko trajno poškoduje,« pojasnjuje Holc. Gigantocelični arteritis se praviloma ne pojavlja pred 50. letom starosti, tveganje pa nato s starostjo narašča. Pogosteje zbolevajo ženske, bolezen pa je posebno pogosta pri prebivalstvu severnoevropskega porekla. Zakaj nastane, ni povsem pojasnjeno. Gre za kronično granulomatozno vnetje arterijske stene, pri katerem imajo pomembno vlogo celice imunskega sistema in vnetni mediatorji. Spol in rasa sta najpomembnejša znana dejavnika tveganja, verjetno pa k nastanku bolezni prispeva kombinacija genetske nagnjenosti in dejavnikov iz okolja.

Nov glavobol kot opozorilo

Najbolj prepoznaven simptom gigantoceličnega arteritisa je glavobol. »To je glavobol, ki ga bolnik prej ni imel, ali pa se spremeni kakovost glavobola, ki ga je imel že prej. Pri največjem deležu bolnikov se pojavlja v temporalnem predelu. Včasih lahko temporalno arterijo tudi zatipamo in je na dotik boleča,« opisuje Holc. Bolniki lahko občutijo tudi izrazito občutljivost lasišča, na primer pri česanju, dotiku ali ležanju na blazini.

Zelo značilen simptom je bolečina v žvečnih mišicah med žvečenjem, tako imenovana klavdikacija čeljusti. »Ko bolniki žvečijo hrano, jih začne boleti,« pojasnjuje sogovornik. Bolečina nastane zato, ker vnete in zožene arterije med povečano obremenitvijo mišic ne morejo zagotoviti dovolj krvi. Bolezen lahko prizadene tudi večje arterije, zato nekateri bolniki občutijo bolečine ali utrujenost v rokah, zlasti pri ponavljajočih se gibih. Pri delu bolnikov se pojavljajo predvsem neznačilni splošni simptomi. »Bolezen pogosto poteka počasi, s splošnim slabim počutjem, hujšanjem in subfebrilnimi temperaturami. Visoka temperatura je redkejša,« pravi Holc.

Nevarnost izgube vida

Med vsemi posledicami gigantoceličnega arteritisa najbolj skrbi prizadetost očesnih arterij. Motnje vida se lahko začnejo prehodno: bolnik lahko za nekaj trenutkov ali minut slabše vidi, ima občutek zastora pred očesom, dvojni vid ali delno izgubo vidnega polja. Takšni simptomi zahtevajo takojšnjo zdravniško obravnavo. »Gigantocelični arteritis je v revmatologiji ena redkih bolezni, pri katerih je potrebno urgentno oziroma takojšnje zdravljenje, še posebej, če se kaže z motnjo vida. Tako lahko preprečimo poznejše zaplete, med katerimi je najhujša slepota,« opozarja Holc. Če zaradi zapore arterije pride do odmrtja struktur, ki skrbijo za vid, je poškodba praviloma nepovratna. »Ko človek enkrat oslepi, kljub takojšnjemu zdravljenju vida praviloma ne moremo več povrniti, saj gre za trajno poškodbo celic.«

Izguba vida je lahko enostranska, v najtežjih primerih pa sta prizadeti obe očesi. Holc opozarja, da tudi danes v UKC Maribor vsako leto obravnavajo nekaj bolnikov, pri katerih je bolezen prepoznana prepozno in je že prišlo do izgube vida. Možni so tudi drugi ishemični zapleti. Zelo redko se lahko pojavijo nekroze kože na obrazu. Ker pa gigantocelični arteritis lahko prizadene tudi koronarne arterije, so možni tudi srčno-žilni zapleti.

Kako poteka diagnostika

Kljub razvoju sodobnih diagnostičnih metod je temelj diagnostike še vedno natančen klinični vtis o pacientu. »Diagnosticiranje primarno sloni na anamnezi, torej pogovoru z bolnikom. Pacient mora čim natančneje opisati težave, ki jih opaža pri sebi. Pomemben je tudi klinični pregled, nato pa se začne dodatna diagnostika,« pravi Holc. Pomembni so laboratorijski izvidi, predvsem kazalniki vnetja, kot sta sedimentacija eritrocitov in C-reaktivni protein (CRP). Povišane vrednosti sicer niso specifične samo za gigantocelični arteritis, v kombinaciji s tipičnimi simptomi pa pomembno povečajo sum na bolezen. »Pri človeku, starejšem od 50 let, ki ima novo nastali glavobol in izrazito povišano sedimentacijo, mora zasvetiti rdeča luč,« poudarja Holc. Normalni ali le malo povišani vnetni parametri bolezni sicer ne izključujejo popolnoma, zato je vedno treba upoštevati celotno klinično sliko. Je pa v tem primeru verjetnost bolezni majhna.

Ultrazvok in biopsija

Diagnostika gigantoceličnega arteritisa se je v zadnjih letih precej spremenila. V ospredje je stopil ultrazvočni pregled temporalnih in drugih dostopnih arterij. Z ultrazvokom je mogoče prikazati značilno zadebelitev vnete žilne stene. »Prizadevamo si, da bi diagnozo postavili čim prej. Z ultrazvokom velikih žil lahko ob značilni klinični sliki pridemo do diagnoze zelo hitro,« pravi Holc.

Nekoč je bila osrednja diagnostična metoda biopsija temporalne arterije, pri kateri kirurg odvzame manjši del arterije, ki ga patolog pregleda pod mikroskopom. Danes se biopsija uporablja izjemoma, saj je kakovosten ultrazvočni pregled neinvaziven in lahko pri značilni klinični sliki zagotovi dovolj podatkov za potrditev diagnoze. Biopsija kljub temu ni povsem opuščena. »Če ultrazvočni izvid ni skladen s težavami, ki jih ima bolnik, diagnozo poskušamo opredeliti še drugače. Takrat lahko odvzamemo del temporalne arterije in opravimo histološko preiskavo,« pojasnjuje sogovornik. Pri sumu na prizadetost večjih arterij ima pomembno vlogo tudi PET-CT, s katerim lahko zdravniki ugotavljajo vnetje v stenah velikih arterij in hkrati natančneje določijo anatomsko mesto prizadetosti. Od slikovnih metod sta nam lahko v pomoč tudi magnetnoresonančna preiskava (MR) in računalniška tomografija (CT).

Zdravljenje z glukokortikoidi

Pri izrazitem sumu na gigantocelični arteritis zdravniki zaradi nevarnosti nepopravljive okvare vida ne čakajo na končanje vseh diagnostičnih postopkov. »Pomembno je, da začnemo zdraviti čim prej. Zdravljenje se začne z glukokortikoidi, pri čemer uporabljamo razmeroma visoke odmerke,« pojasnjuje Holc. Odmerek se določi glede na telesno težo in resnost bolezni, nato pa se ob izboljšanju postopoma zmanjšuje. Če je vid že ogrožen ali je prizadet drugi, življenjsko pomemben organ, lahko bolnik prejme tako imenovano pulzno zdravljenje. »Pulzna terapija pomeni, da bolnik v žilo dobi večji odmerek glukokortikoida,« pojasnjuje Holc.

Visoki odmerki glukokortikoidov vnetje praviloma hitro umirijo, vendar dolgotrajno zdravljenje prinaša tudi številna tveganja. Med drugim lahko zvišuje krvni sladkor in krvni tlak, poslabša srčno popuščanje, poveča dovzetnost za okužbe ter pospešuje izgubljanje kostne mase. Zato zdravniki skušajo skupno izpostavljenost glukokortikoidom čim bolj zmanjšati. Holc pojasnjuje, da ob njih pri bolnikih uvedejo tudi leflunomid, konvencionalno sintezno zdravilo, ki spreminja potek bolezni in omogoča hitrejše zmanjševanje odmerka glukokortikoidov. Če se bolnik dobro odzove, zdravljenje praviloma traja dalj časa, pogosto približno dve leti. V zadnjem času pa se razmišlja o doživljenjskem zdravljenju, saj se bolezen pri delu bolnikov ponovi.

Biološka zdravila

Pri odločanju o zdravljenju je pomembno upoštevati tudi dejstvo, da so bolniki z gigantoceličnim arteritisom večinoma starejši in imajo pogosto še druge kronične bolezni. »Če ima bolnik sladkorno bolezen, težko vodljivo arterijsko hipertenzijo ali druge bolezni, zaradi katerih so neželeni učinki glukokortikoidov posebno problematični, lahko preidemo na napredno zdravljenje z biološkimi oziroma tarčnimi sinteznimi zdravili, ki spreminjajo potek bolezni,« pojasnjuje Holc. Takšno zdravljenje pride v poštev tudi, kadar se bolezen po končanem zdravljenju ponovi ali se njeno delovanje poveča že med zmanjševanjem odmerka glukokortikoidov.

»V teh primerih zviševanje odmerka glukokortikoidov sicer pomaga, vendar dolgoročno ni dobra rešitev. Novejše raziskave kažejo, da je pri izbranih bolnikih smiselno o zdravljenju z biološkimi zdravili razmišljati dovolj zgodaj.« Med najbolje proučenimi tarčnimi zdravili pri gigantoceličnem arteritisu je zaviralec receptorja za interlevkin 6 tocilizumab, ki lahko pomaga vzdrževati remisijo bolezni in zmanjšati skupno izpostavljenost glukokortikoidom. Od tarčnih sinteznih zdravil pa ima indikacijo za zdravljenje gigantoceličnega arteritisa upadacitinib, ki je zaviralec Janusovih kinaz.

Spremljanje bolnikov

Na začetku zdravljenja so bolniki običajno hospitalizirani. Zdravniki spremljajo odziv na zdravljenje ter hkrati iščejo morebitne neželene učinke zdravil. »Pri zdravljenju z glukokortikoidi moramo biti pozorni na krvni sladkor, arterijsko hipertenzijo, srčno popuščanje in možnost okužb. Ker vemo, da povečujejo tveganje za osteoporozo, poskrbimo tudi za zaščito kosti,« pravi Holc. Bolniki praviloma prejemajo vitamin D in po potrebi kalcij, glede na tveganje za zlome pa tudi zdravila za zdravljenje oziroma preprečevanje osteoporoze, denimo bisfosfonate.

Po odpustu iz bolnišnice bolnike spremljajo v revmatološki ambulanti. »Sprva so kontrole pogostejše, na primer na tri mesece, pozneje lahko na šest mesecev. Vendar je to od bolnika do bolnika različno. Nekatere moramo pregledovati tudi vsak mesec,« pojasnjuje sogovornik. Na kontrolah spremljajo simptome in laboratorijske kazalnike vnetja, delovanje jeter in ledvic ter morebitne zaplete zdravljenja. Pri sumu, da se je bolezen ponovila, lahko ponovno uporabijo ultrazvok, pozitronsko emisijsko tomografijo z računalniško tomografijo (PET-CT) ali druge slikovne metode.

Ko šteje čas

Gigantocelični arteritis je bolezen, pri kateri lahko pravočasno prepoznavanje simptomov bistveno vpliva na izid zdravljenja. Nov in nenavaden glavobol pri človeku, starejšem od 50 let, boleče lasišče, bolečina v čeljusti med žvečenjem ter predvsem nenadne spremembe vida niso težave, ki bi jih bilo smiselno opazovati več dni ali tednov. Še posebej ob prehodni ali nenadni izgubi vida oziroma pri motnjah vida je potrebna takojšnja zdravstvena obravnava. »Pri tej bolezni je čas zelo pomemben. Če zdravljenje začnemo pravočasno, lahko preprečimo nekatere najhujše zaplete. Če pa je zaradi motene prekrvitve že prišlo do trajne poškodbe na mrežnici in izgube vida, tega žal ne moremo več popraviti,« sklene Holc.

ABC

A Gigantocelični arteritis se praviloma ne pojavlja pred 50. letom starosti.

B Najbolj prepoznaven simptom gigantoceličnega arteritisa je glavobol.

C Med vsemi posledicami najbolj skrbi prizadetost očesnih arterij.